Dores articulares

22 de abril de 2015

Dores articulares

Problema no quadril pode causar dor lombar ou no joelho. O quadril é a articulação que une a coxa com a bacia. Ela é composta do encaixe da cabeça do fêmur com o osso da pelve ou bacia. A cabeça do fêmur deve ser esférica e estar com um encaixe perfeito com a bacia.

Qualquer mínima deformidade ou imperfeição nesse encaixe irá levar a um desgaste precoce da cartilagem da articulação do quadril. Esse desgaste precoce é a artrose. Como a cartilagem não é inervada, geralmente a pessoa que tem artrose do quadril não tem dor inicialmente.

Ela começa a notar que os movimentos daquela articulação são um pouco mais limitados ou as outras pessoas falam para ela que ela esta mancando, pois normalmente, quem começa a mancar não percebe, mas geralmente sente um desconforto nas costas, ou na região glútea, ou na face lateral da coxa ou na virilha para certos movimentos como, por exemplo, cruzar as pernas.

Existem estruturas inervadas no quadril que, ao serem lesadas, seja por trauma no esporte ou por uma queda com as pernas abertas, por exemplo, acarretam dor geralmente na virilha, região glútea, região lombar e, até mesmo no joelho e perna. Nesses casos, a dor pode surgir sem estar associada a uma artrose, mesmo assim essa dor deve ser investigada e sua causa deve ser tratada.

As pequenas dores no quadril, região lombrar, glútea ou membros inferiores nunca devem ser menosprezadas. A dor é um sinal de alarme. É sinal que algo está errado. Os outros sinais indolores citados anteriormente (mancar e limitação de movimentos) também são sinais de alarme que geralmente as pessoas ignoram.

Os conhecimentos das causas desses sinais indiretos entre os cirurgiões de quadril irão se propagar cada vez mais nos próximos anos. A cirurgia do quadril sofreu uma verdadeira revolução com os novos conhecimentos introduzidos pelo doutor Reinhold Ganz de Bern, na Suiça, em 2006, o que lhe rendeu indicação para o Prêmio Nobel em Medicina.

Ele descobriu que tanto os homens como as mulheres têm pequenas alterações no quadril (patomorfologia) que levam rapidamente à destruição do quadril através de movimentos repetitivos (academia, esportes) associados aos extremos de movimento (ballet, artes marciais, atletismo, futebol, vôlei, tênis, golfe, spinning, etc…). Isso por que existe uma anesfericidade de cabeça do fêmur ou um encaixe defeituoso no acetábulo (concha que recebe a cabeça do fêmur) ou problema nos dois. Essa imperfeição chega a ocorrer em um quarto dos homens e 15% das mulheres!

É quase um problema de saúde pública na população que pratica esportes principalmente os quais têm 10 vezes mais chance de receber serem submetidos a uma prótese de quadril que a população sedentária. Mas os não esportistas portadores dessa patomorfologia do quadril (anatomia imperfeita) também estão mais propensos a terem seus quadris destruídos pelo simples fato de sentarem com o quadril a 90 graus.

Se sentarem com o corpo inclinado para a frente forçam o quadril mais ainda aumentando em 3 vezes a pressão sobre o labrum acetabular  (estrutura de fundamental importância para o quadril saudável sendo chamado de “menisco do quadril”).

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1. Quadril alterado

 

A artrose idiopática ou também chamada artrose com causa desconhecida está com seus dias contados. A boa noticia é que estamos no caminho certo isto é, estes conhecimentos trouxeram ao mesmo tempo soluções.

Isso significa que se conseguirmos diagnosticar precocemente o início da artrose do quadril, poderemos fazer as devidas orientações aos pacientes para evitarem os movimentos causadores das lesões do quadril sendo eventualmente necessárias correções cirúrgicas para aperfeiçoar o encaixe da cabeça do fêmur com ao acetábulo ou bacia.

A indicação desta verdadeira cirurgia plástica do quadril (osteoplastia associada ou não a condroplastia) dependerá da idade do paciente, do grau de deformidade e, também, do grau de danificação da articulação.

Se conseguirmos tornar a cabeça do fêmur esférica novamente e ou acertar as irregularidades do acetábulo (esse encaixe é semelhante a uma bola e um soquete perfeitos), talvez possamos evitar a progressão da artrose do quadril evitando uma prótese no futuro.

Isto significa que provavelmente conseguiremos salvar este quadril tirando esta pessoa de muito sofrimento, e poderemos até evitar uma prótese ou muitas próteses economizando muito para o País. As duas figuras a seguir mostram uma tomografia computadorizada com reconstrução 3D da bacia onde se nota o caroço (deformidade tipo CAM) em ambas as cabeças do fêmur.

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2. Tomografia computadorizada com reconstrução 3D da bacia

 

A radiografia da esquerda abaixo mostra a deformidade numa radiografia antes de operar e a da direita mostra a deformidade corrigida através de uma cirurgia de osteoplastia da cabeça do fêmur.

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3. Deformidade antes e depois

 

Uma coisa é certa: quanto antes identificarmos o problema e corrigirmos o mesmo, melhor serão nossas chances de salvar este quadril como mostra a radiografia acima.

Esse conhecimento apesar de novo no meio médico deve também ser conhecido pelo público leigo e profissionais médicos como o clínico geral, reumatologistas, fisiatras, profissionais da saúde como fisioterapeutas, professores de educação física etc… os quais, por sua vez, devem divulgar este tipo de informação.

Enquanto não houver uma consciência da gravidade e o alto custo que uma artrose do quadril pode levar, continuaremos tratando problemas graves, deixando jovens sofrerem por muitos anos até que o sistema público ou privado resolva, temporariamente o problema deste jovem que pode ter de 20 a 60 anos, pois uma prótese tem uma vida útil.

Para piorar a situação, recentemente equipamentos de ginástica são colocados em praças públicas os quais podem prejudicar a saúde das pessoas que tem algum tipo de patomorfologia do quadril e, também, de outras articulações como coluna, ombros, joelhos as quais ao fazerem exercícios nos aparelhos sem uma prévia avaliação médica, podem começar a ter dores que antes não tinham, ou seja, estão começando a destruir uma ou mais articulações supra citadas pelo simples fatos de fazerem movimentos repetitivos que podem ser danosos.

Um exemplo típico é o simulador de cavalgadas abaixo a seguir o qual fortalece a musculatura das pernas e dos braços e amplia a capacidade cardiorespiratória, porém, pode destruir o quadril ou os quadris  dos portadores de uma anatomia não perfeita (patomorfologia) desta que é a mais estável articulação do corpo.

simulador cavalgada cavalgar musculutura musculo perna braço

4. Simulador de cavalgadas

 

Quadro clínico e tratamento do problema no quadril  

Devemos sempre lembrar que a dor é um sinal de alarme. É sinal que algo está errado. Temos insistido em falar sobre o choque causado pela deformidade adquirida ou não da cabeça do fêmur contra o acetábulo levando também a uma lesão do labrum acetabular, o verdadeiro menisco do quadril. Os sintomas desta síndrome reconhecida recentemente são:

  • Dor intermitente na virilha;
  • Dor em posições prolongadas como sentar e dirigir;
  • Subir escadas;
  • Cruzar a perna afetada sobre a outra;
  • Dor na face lateral do quadril;
  • Dor na região glútea enquanto dormem (muito confundida com dor de origem ciática) e necessitam de travesseiros entre as pernas para dormir melhor.

 

Se a pessoa tem um ou mais destes sintomas ela deve procurar um ortopedista especialista em cirurgia do quadril. Pode não ser nada grave, mas o velho ditado “melhor prevenir do que remediar” se encaixa como uma luva na medicina assim como em tudo na vida. O especialista será capaz de identificar se existe um “quadril em risco” ou não. E se o quadril já apresenta os primeiros sinais de desgaste com uma artrose inicial? O que fazer?

Emagrecer se você estiver acima do peso, as articulações do quadril, joelho e tornozelos suportam todo o nosso peso e qualquer excesso de peso sobrecarregará uma articulação que já não está bem. Como emagrecer necessita tempo e muita força de vontade, você pode de imediato adotar uma bengala, que deve ser usada no lado oposto ao afetado (por exemplo, se o quadril direito dói, use a bengala na mão esquerda).

Toda vez que tocar o calcanhar direito no chão toque a bengala esquerda e transfira parte de seu peso para ela – uma bengala bem utilizada chega a absorver 80% do peso de uma pessoa, poupando muito o quadril ou joelho afetados.

Diminuir as atividades esportivas terrestres – se você gosta de jogar tênis, futebol, basquete, voleibol, peteca ou até mesmo andar, pense em adotar a natação como seu esporte principal, sua higiene mental, mesmo que você não saiba nadar. Aprenda, pois essa mudança de comportamento poderá realmente salvar seu quadril ou pelo menos poupá-lo, postergando uma prótese por muitos e muitos anos.

Use calçados macios e confortáveis, preferencialmente tênis ou os sapa-tênis e dentro deles coloque um par de calcanheiras de silicone as quais são ótimas para absorver o impacto. No caso de usar sandálias, existem no mercado muitos modelos de sandálias de praia, que são altamente absorvedoras de impacto. Essas são facilmente encontradas em lojas de jovens e que vendem materiais para surfistas, embora as famosas Havaianas agora têm uma linha altamente absorvente de impacto. Para saber se o solado é bom basta apertar o local onde o calcanhar irá se apoiar e verificar se o mesmo é macio, isto é, se afunda com facilidade.

Fortalecer seus músculos – o fortalecimento muscular orientado por ortopedista juntamente com o fisioterapeuta ou mesmo o médico fisiatra deverá ser feito diariamente para amortecer o impacto sobre as articulações dos membros inferiores. Cuidado com exercícios como leg press, agachamentos, spinning os quais podem agravar as lesões !

Aplicação de gelo sobre a articulação afetada é um excelente anti-inflamatório natural e analgésico
Nossas articulações podem ser comparadas ao conjunto de suspensão e pneus de nossos carros, ou seja:

Pneu = cartilagem
Amortecedor = musculatura
Peso do carro = nosso peso

Lembre-se deste exemplo: Se você dirigir de São Paulo a Fortaleza, ida e volta, dez vezes sozinho e com mínima bagagem, seus pneus estarão em bom estado ao final das dez viagens, ao contrário do que ocorreria se você tivesse viajado com amortecedores ruins (músculos fracos) ou com o carro carregado de pessoas e bagagem (obesidade). O alinhamento dos pneus e cambagem também é importante. Assim, se, por exemplo, a pessoa tiver um desvio nos joelhos (varo ou valgo), o uso de palmilhas e sandálias especiais feitas sob medida e prescrição médica para verdadeiramente desentortar os joelhos, acertando o eixo mecânico de carga (cambagem dos pneus), é vital para prolongar ou mesmo salvar os joelhos! Felizmente, essa tecnologia com escaneamento da carga já chegou ao Brasil e será assunto de outro bate-papo.

 

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5. Joelho varo

 

Dor nas regiões marcadas acima (lombar, quadris, joelho, tornozelos e até calcanhares ) pode indicar problemas no quadril e não necessariamente problema na articulação que dói (é muito comum as pessoas queixarem-se de dor nos joelhos e o problema estar no quadril)!

Esta ilustração foi feita por uma paciente minha para descrever suas dores as quais são decorrentes de um problema no quadril. Como achei muito ilustrativa, a inseri no capítulo que escrevi para o livro que foi lançado em 2012, pela Springer, uma das maiores editoras de livros médicos do mundo, cujo título  é “Femoroacetabular Impingement”, (Impacto fêmoro-acetabular).

É o primeiro livro específico sobre esse assunto. Daí a importância dessa patologia e o grande avanço nos conhecimentos da mesma.

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6. Ilustração de uma paciente para descrever as dores decorrentes de um problema no quadril

 

Outra maneira de você descobrir se alguém ou mesmo você tem problemas nos quadris será através da observação da marcha ou modo de andar. Muitas pessoas que mancam não percebem e, normalmente, ficam sabendo que estão mancando através de outras pessoas que a avisam que ela esta mancando. Se a pessoa manca ela deve procurar um especialista independente de ter ou não dor.

Outro sinal indireto de artrose do quadril é quando a pessoa tem dificuldade para calçar as meias ou tirar as roupas nos movimentos que necessitam de uma flexão do quadril maior que 90 graus.

Ao exame físico notamos uma limitação da rotação interna do quadril. A rotação interna limitada é verificada com a pessoa sentada na beira de uma mesa e a outra tenta empurrar seu pé para fora rodando o fêmur internamente. O normal de rotação interna é cerca de 25 graus. Se um pé vai para fora mais que o outro é sinal que algo esta errado mesmo que não tenha dor devendo, mais uma vez procurar um especialista.

Apesar de esse assunto parecer muito técnico, você pode fazer a diferença sabendo reconhecer precocemente um quadril em risco. Faça a sua parte e ensine aos outros o que aprendeu aqui. Você poderá fazer a diferença.

 

Autor deste texto: Lafayette Lage

 

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